Что такое коморбидность

По мере развития медицины в целом и психиатрии в частности было установлено, что психические и поведенческие расстройства могут сосуществовать с другими психопатологиями, развиваться одно за другим, возникать одновременно или вызываться сторонними, третьими, состояниями.

Коморбидные расстройства – это параллельно существующие расстройства, сопутствующие одно другому. Так, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) может быть сопутствующим, например, тикозным расстройствам.

Тик – непроизвольное, быстрое, стереотипное повторяющиеся движение или вокализация. Встречаются довольно часто у детей школьного возраста.

Кроме того, СДВГ может быть благодатной почвой для возникновения любых других психических и поведенческих расстройств с высокой степенью коморбидности в течение жизни, в том числе расстройств шизофренического спектра и биполярного аффективного расстройства (БАР), обсессивно-компульсивного (ОКР) и др. Все потому, что у детей с СДВГ существует врожденная или приобретенная в раннем возрасте (1-2 лет) слабость функционирования нервной системы. У них нарушена стрессоустойчивость – то есть быстрее, чем у нормотипичных детей, возникает реакция на хронический или острый стресс. Все это способствует в том числе формированию других поведенческих и психических расстройств (например БАР, ОКР, шизофрения).

Психиатрия – наука интересная и прогрессивная, в ней существуют пересекающиеся клинические феномены: к примеру, шизоаффективное расстройство, которое сочетает в себе симптомы биполярного аффективного расстройства и шизофрении (у пациента наблюдаются мания / гипомания, а также бред и галлюцинации). СДВГ может протекать с симптомами расстройств аутистического спектра (РАС). Но, как правило, два расстройства у нас в стране одновременно не ставят. Психиатры отмечают, что РАС имеют более серьезные структурные и функциональные нарушения головного мозга, приводящие к ограничениям жизнедеятельности. С возрастом симптомы СДВГ могут уменьшаться, а симптомы аутизма, к сожалению, нет.

Принято разграничивать: «аутизм с симптомами СДВГ» и «СДВГ с симптомами аутистического спектра». Хотя нередко наблюдаются клинические случаи с легкой формой аутизма и тяжелой формой СДВГ одновременно, и отдать предпочтение основному расстройству трудно, нужно понаблюдать какое-то время.

Родители задают вопрос, отличается ли лечение синдрома дефицита внимания от лечения аутизма? Изучение коморбидности двух расстройств позволило понять, что лекарственная терапия для лечения СДВГ оказалась эффективна и у тех детей с аутизмом, у которых имелись еще и симптомы СДВГ. Речь идет о психостимуляторах, которые позволяют включить внимание, повысить работоспособность головного мозга, что может способствовать обучению школьным навыкам. Но следует отметить, что назначение психостимуляторов в случаях коморбидности РАС и СДВГ эффективно далеко не всегда (около 50% случаев).

Связь коморбидности СДВГ с возрастом пациента

Коморбидность СДВГ и других психических и поведенческих расстройств связана в том числе с возрастными периодами.

Приведем пример: у ребенка есть симптомы РАС, так и СДВГ. Если ведущим диагнозом является СДВГ, то симптомы аутистического спектра уменьшатся, минимизируются со временем, но все же могут сохраняться. Если это аутизм с симптомами СДВГ, то такой ребенок «стартует» лучше, а потом по мере возрастания требований к нему (при получении среднего образования) его трудности в освоении образовательной программы и социализации могут значительно нарастать.

У ребенка с СДВГ достаточно часто в дошкольном возрасте могут отмечаться «системные неврозы»: заикание, энурез и энкопрез.

Заикание. Как правило, оно возникает в возрасте «почемучек» – 4-5 лет. Причина: при СДВГ у ребенка всегда есть проблема выражения мыслей, когда он торопится что-то объяснить или рассказать ему трудно (впрочем, даже у взрослых пациентов с СДВГ имеются проблемы с «внутренней речью»).

Энурез, как дневной, так и ночной. Родители зачастую не обращают внимание на проявления дневного энуреза, полагая, что ребенок заигрался и не добежал до туалета, или что мочевой пузырь слабо удерживает мочу, и она подтекает во время увлеченной игры. Это не случайность, а особенности функционирования сигнала, исходящего от мозга. Сигнал просто не сформирован в достаточной степени. Хорошая новость – энурез, как правило, проходит у всех в период полового созревания, редко сохраняется во взрослой жизни.

Энкопрез, или каломазание – состояние, которое сопровождается неудержанием каловых масс и газов разной степени. Таких детей часто в возрасте 4-5 лет беспокоят психогенные запоры. Причина клинического феномена та же – минимальная мозговая дисфункция из-за незрелости головного мозга. В отличие от энуреза, симптомы энкопреза могут оставаться во взрослой жизни, хоть и минимизируются со временем.

СДВГ может сопровождать синдром Жиля де ла Туретта (расстройство центральной нервной системы, характеризующееся множественными двигательными и вокальными тиками). Синдром Туретта может прогрессировать с возрастом.

СДВГ сочетается также со специфическим расстройствами приобретения школьных норм. Это нарушения формирования навыков счета, письма, чтения (ребенок не различает буквы и/или цифры) в силу трудностей обработки когнитивной информации, представленной буквенными и цифровыми символами. Дислексия и дисграфия, как и дискалькулия определены биологией, а не глупостью ребенка.

В 40% случаев у детей с СДВГ есть проявления дислексии, дисграфии, дискалькулии, чаще незначительные или в легкой степени.

Обсессивно-компульсивное расстройство и СДВГ

ОКР – психопатология, при которой человек не может избавиться от навязчивых мыслей (обсессий) и вызываемых ими страхов. Унять тревогу помогают только компульсии – нелогичные повторяющиеся действия, ритуалы, которые доставляют дискомфорт. Как правило, ОКР – рецидивирующее хроническое расстройство.

ОКР-симптомы могут проявляться у ребенка как с СДВГ, так и без СДВГ. Проявления ОКР у детей с СДВГ начинают наблюдаться в возрасте 7 лет. Нарастание симптомов ОКР, когда они начинают затруднять социальное функционирование из-за страхов и ритуалов происходит в возрасте 9 лет. С этого возраста психиатры обычно и устанавливают диагноз ОКР и назначают соответствующее лечение.

Пример: ребенок заболел ротавирусной инфекцией, и его вырвало в автомобиле. Он зафиксировался на этом неприятном событии и теперь боится ездить в машине из-за страха, что его снова вырвет. После рвоты мама дала ему воды, он отхлебнул из бутылки, и это стало ритуалом. Теперь он ходит со своей бутылкой даже в школу, причем без воды вообще старается не выходить. Но и с бутылкой тоже боится – ведь ее можно потерять в школе. Так нарастают проблемы образовательного и социального функционирования. Ребенку в этом случае уже назначили антидепрессанты, которые обычно очень эффективны в случае ОКР.

Коморбидность с тревожно-депрессивным расстройством, БАР и шизофренией

Период полового созревания в силу возрастных особенностей психики характеризуется проявлением тревоги, тревожно-депрессивной симптоматики, сопутствующей СДВГ.

Некоторые симптомы относятся к проявлению так называемой СВД (соматофорной вегетативной дисфункции).

Проявления:

Головная боль,

головокружение,

чувство нехватки воздуха,

учащенное сердцебиение,

чувство тошноты,

вздутие, отрыжка воздухом,

частое мочеиспускание,

зуд кожи,

онемение в конечностях,

В подростковом возрасте могут присоединяться панические атаки.

Тревожное расстройство коморбидно с СДВГ в 33% случаев, а депрессия – в 20% случаев.

Встречаются клинические случаи, когда депрессия сменяется гипоманией и маниакальными состояниями, тогда диагноз депрессии переходит в диагноз «биполярное аффективное расстройство».

Нередки случаи, когда диагноз депрессии может переходить в расстройства шизофренического спектра: шизотипическое расстройство, шизоаффективное расстройство, шизофрению.

К сожалению, психиатрия молодеет: если раньше шизофрению ставили в более взрослом возрасте – 25-30 лет, то теперь нередки случаи в возрасте до 20 лет.

Недавнее скандинавское исследование, где изучался дебют шизофренического психоза, показало, что 9% из группы испытуемых наблюдались с СДВГ в детском возрасте.

Психических расстройств становится все больше. Переход СДВГ в другие хронические психопатологии встречается очень часто (в ¾ случав).

Впрочем, БАР или шизофрения могут возникать и вне контекста СДВГ.

СДВГ и расстройства личности. Гендерный и возрастной фактор

У СДВГ часто наблюдается коморбидность с поведенческими нарушениями у детей и антисоциальным расстройством личности у взрослых.

СДВГ в 25% случаев трансформируется в асоциальную психопатию или пограничное расстройство личности. Почему это происходит? Когда гиперактивность угасает, сглаживается (обычно к 12 годам), СДВГ перерастает в диагноз «лень», обусловленный дефицитом исполнительных функций. У детей с СДВГ из-за дефицита дофамина мотивация начать что-то делать рутинное отсутствует, им трудно включаться в деятельность и делать то, что им не нравится. Если родители не будут мотивировать и договариваться со своими нейроотличными детьми, в будущем СДВГ вероятнее всего перейдет в более сложный диагноз асоциальной психопатии.

К слову, это мужской сценарий в большей степени. У женщин, как правило, развивается пограничное расстройство личности (ПРЛ), которое характеризуется импульсивным поведением, эмоциональной нестабильностью, хроническим чувством пустоты и т.д.

Оба расстройства личности характеризует в первую очередь нетерпеливость (импульсивность).

И асоциальная психопатия, и пограничное расстройство / эмоционально неустойчивое расстройство личности, зачастую сопровождаются злоупотреблением алкоголя и употреблением психоактивных веществ (ПАВ).

Согласно исследованиям, у лиц с СДВГ риск развития разного рода зависимостей от ПАВ в 6-8 раз больше.

Какие расстройства могут маскироваться под СДВГ

В последнее время на прием к психиатрам / психотерапевтам стали приходить взрослые с просьбой оценить у них наличие диагноза СДВГ. В социальных сетях пошел тренд на психические расстройства, стало модным устанавливать себе диагнозы. Первое, что я выясняю у пациента, который предполагает у себя СДВГ, были ли у него явные проблемы при обучении в начальных классах школы, в детском саду? Если этого не наблюдалось, речь не о СДВГ, так как дети с СДВГ относятся к группе детей с особыми образовательными потребностями.

Важность диагностирования СДВГ в профилактике правонарушений и серьезных психопатологий

Отслеживая судьбу пациентов в течение 15-17 лет, психиатры приходят к выводу, что даже при тяжелой форме СДВГ шанс не дойти до тяжелых психических диагнозов выше у тех ребят, родители которых включались в их особое воспитание и развитие. Успех таких детей во многом определяется внешним окружением, оно может как помогать, профилактировать возникновение коморбидных психических расстройств, так и способствовать нарастанию коморбидности. Общая команда (родители-педагоги-врачи) способна создать адекватную среду для обучения и социализации, минимизировать проблемы во взрослой жизни.

Коморбидность СДВГ с психическими и поведенческими расстройствами – от 30 до 60% случаев

Расстройства развития школьных навыков – 40-60%

Тревожные расстройства – 25-33%

Депрессивный эпизод – 15-20%

БАР (биполярное аффективное расстройство) – 16-24%

Оппозиционное расстройство поведения – 35-50%

Расстройства поведения – 22% (мужчины) -8% (женщины)

Зависимость от ПАВ – в 2 раза чаще никотиновая зависимость

Расстройства личности – до 25%

Острое полиморфное психотическое расстройство – 9%

В 2 раза чаще формируется ожирение, начиная с возраста 9 лет; во взрослом возрасте – морбидные (экстремальные) формы ожирения

 

Информация подготовлена врачом-гигиенистом

отдела общественного здоровья

и социально-гигиенического мониторинга М.И. Зыгмантович

по материалам сайта 24health.by